Świetlica szkolna

 

Wniosek rodziców o objęcie ucznia opieką w świetlicy szkolnej

w Zespole Szkolno-Przedszkolnym w Bisztynku w roku szkolnym: ……../………

1.Deklaracja uczęszczania do świetlicy szkolnej – dla uczniów, którzy:

-dojeżdżają,

-oboje rodziców pracuje,

-oczekują na zajęcia.

2.Uczeń może korzystać ze świetlicy od poniedziałku do piątku,

w godzinach 6.45-15.30.

Zwracam się z prośbą o objęcie zajęciami świetlicowymi mojego dziecka:

……………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, klasa)

3.Godziny przebywania dziecka w świetlicy szkolnej:

……………………………………………………………………………………

4. Powrót dziecka do domu (właściwe podkreślić):

- samodzielnie 

- odbiór przez rodziców

- odbiór przez rodzeństwo lub inne upoważnione osoby

5. Dane kontaktowe do rodziców/opiekunów prawnych:

5. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych:

Oświadczam, iż jestem osobą pracującą i nie mogę zapewnić opieki dziecku w godzinach wymieniowych w pkt. 1 ze względu na mój czas pracy.

…………………………………..

Podpis matki/opiekunki prawnej

…………………………………..

Podpis ojca/opiekuna prawnego

 

Upoważnienie do odbioru dziecka ze świetlicy:

Ja, niżej podpisana/podpisany, upoważniam następujące osoby do odbioru mojego dziecka

(imię i nazwisko, klasa) ………………………………………………… 

 

1.Imię i nazwisko osoby upoważnionej:

Stopień pokrewieństwa:

Numer dowodu osobistego:

Numer telefonu:

2. Imię i nazwisko osoby upoważnionej:

Stopień pokrewieństwa:

Numer dowodu osobistego:

Numer telefonu: